Conversazioni d'Eccellenza. A cura di Roberta Sestito: intervista al Dott. Paolo Piovanello
Non tutte le innovazioni in medicina passano dai riflettori. Alcune restano ai margini del dibattito, adottate da pochi – pochissimi – specialisti e poco raccontate al grande pubblico, nonostante risultati clinici interessanti.
Mi occupo proprio di questo: fare informazione chiara, rigorosa e accessibile, dando voce a medici con esperienza reale sul campo.
E, soprattutto, vado ad esplorare quelle soluzioni meno conosciute — spesso considerate “di nicchia” — che in molti casi possono rappresentare la soluzione più efficace per i pazienti.
È il caso della cosiddetta “Smith del plesso emorroidario”, un approccio derivato dalla fleboterapia rigenerativa tridimensionale (TRAP), che si distingue per una logica diversa rispetto alla chirurgia tradizionale: non rimuovere, non legare, ma cercare di ripristinare funzione e struttura del tessuto emorroidario.
Ne nasce un confronto ad alto livello con il dottor Paolo Piovanello, nostro medico accreditato, tra i pochissimi professionisti che utilizzano questa metodica nella pratica clinica.
1) Dottore, la tecnica Smith del plesso emorroidario nasce dall’evoluzione della TRAP. Facciamo una panoramica: di cosa si tratta esattamente e perché non può essere ridotta a una semplice “iniezione”?
«Questa tecnica nasce in seguito agli studi portati avanti, sin dal 1993, dal prof. Sergio Capurro, che ha utilizzato una soluzione di salicilato di sodio al 3% in veicolo idroglicerico (Bisclero) per infiltrare le varici degli arti inferiori, allo scopo di ridurne dimensioni e tortuosità, e migliorare i sintomi. Questa tecnica è stata definita come TRAP (Fleboterapia Rigenerativa Tridimensionale Ambulatoriale); Successivamente si è pensato, in base ai successi ottenuti, da circa 10 anni, di utilizzare questa soluzione, opportunamente modificata nelle concentrazioni, anche a livello del plesso emorroidario. Con questa tecnica le emorroidi, che non sono altro che dilatazioni varicose delle vene dell'ano, più o meno associate ad un prolasso della mucosa rettale, non vengono né asportate, né legate né sclerotizzate, ma si cerca di ripristinare la loro corretta funzione e struttura, attraverso l'iniezione di una particolare soluzione rigenerante».
2) Nel tuo approccio non si parla di asportare, legare o sclerotizzare le emorroidi, ma di “ripristinarne la funzione”. È un cambio di paradigma rispetto alla proctologia tradizionale?
«Tutti i trattamenti tradizionali delle emorroidi prevedono o il riposizionamento e fissaggio delle emorroidi, oppure l'asportazione delle stesse. Questa asportazione può avvenire con tecnica chirurgica, oppure meccanicamente legando i gavoccioli emorroidari, oppure attraverso la sclerosi, che causa necrosi del gavocciolo. Questo tipo di tecnica rivoluziona completamente il panorama dei trattamenti, in quanto mira al ripristino della funzione attraverso la rigenerazione tissutale, e favorendo quindi una guarigione naturale dei tessuti».
3) Il trattamento utilizza una soluzione in modalità off-label: questo può creare dubbi nei pazienti. Ce lo spieghi in modo chiaro e trasparente?
«Certo. Per trattamento off-label si intende l'utilizzo di un farmaco o di una procedura terapeutica in modalità diverse da quelle espressamente autorizzate dalla scheda tecnica. Ciò può riguardare indicazioni cliniche, dosaggi, vie di somministrazione, fasce d'età o condizioni patologiche non comprese nell'autorizzazione all'immissione in commercio. L'impiego off-label può essere supportato da evidenze scientifiche e dall'esperienza clinica, quando ritenuto appropriato dal medico per il beneficio del paziente, nel rispetto della normativa vigente e previa adeguata informazione e consenso del paziente stesso. Si tratti comunque di farmaci la cui sicurezza e mancanza di tossicità è già ampiamente dimostrata negli anni».
4) Dal punto di vista pratico: il trattamento è ambulatoriale? Il paziente può tornare a casa subito dopo la seduta e riprendere le normali attività?
«Ogni seduta del trattamento viene eseguita in regime ambulatoriale; L'effetto della terapia si manifesta con il rapido ripristino funzionale e la scomparsa dei sintomi in assenza di necrosi, asportazione ed obliterazione delle vene trattate. Si ha un effetto positivo e duraturo anche sull’intero circolo venoso anorettale, che ritrova il suo normale trofismo. È possibile quindi la ripresa quasi immediata delle normali attività quotidiane. Dopo il trattamento il paziente può alzarsi e dopo mezz'ora circa può lasciare lo studio».
5) La tecnica richiede più sedute distribuite nel tempo: qual è il protocollo tipico e quanto è importante rispettarlo per ottenere risultati stabili?
«La procedura necessita, per la completa stabilizzazione del quadro clinico, di essere ripetuta ogni 6-8 settimane, per un totale di 4 volte; il trattamento completo ha una durata di circa sei mesi. Al di fuori del classico protocollo, a seconda della severità dei casi clinici, possono essere necessarie 5 o 6 sedute, a distanza di qualche mese e ci potrebbe essere bisogno di una seduta di richiamo ad un anno. In casi particolarmente favorevoli, con ottima risposta alla terapia o in casi meno avanzati, potrebbero essere necessarie solamente 3 sedute, anche se non sono ancora presenti dati certi al riguardo. Il rigido rispetto dei tempi del protocollo è una condizione necessaria per ottenere un risultato ottimale».
6) Uno degli aspetti più interessanti è l’assenza di necrosi o rimozione del tessuto. Questo si traduce anche in un’esperienza diversa per il paziente nel post-trattamento?
«Normalmente, come già detto, la procedura è ben tollerata dai pazienti; al massimo può esserci un senso di peso o pressione a livello anale oppure al basso ventre, o la sensazione di dover andare in bagno a defecare anche senza la presenza di feci. Tali sensazioni scompaiono nella maggioranza dei casi entro 10/15 minuti dal trattamento, in casi molto rari possono durare da alcune ore fino a qualche giorno, e possono essere facilmente ben controllate con blandi antidolorifici (es. tachipirina o FANS). Può manifestarsi, dal giorno dopo, una lieve infezione urinaria, con bruciore quando si urina, alcune volte accompagnato dalla comparsa di febbre (37.5-38°C)».
7) Esistono controindicazioni o tipologie di pazienti per cui questa tecnica non è indicata?
«Le controindicazioni comprendono Allergie alla lidocaina – allergia al salicilato di sodio – favismo - malattie sistemiche acute gravi (in particolare se non trattate) – casi di degenze a letto, patologie occlusive arteriose (stadio III e IV di Fontaine) – malattie tromboemboliche, situazioni ad alto rischio di trombosi – edema grave degli arti inferiori; malattie acute e croniche del cuore (endocarditi e miocarditi), stati febbrili; grave arteriopatia – età avanzata con disturbi motori e uno stato di salute generale scadente – attacco di asma bronchiale – gravidanza nei primi tre mesi e dopo la 36° settimana di gestazione. In caso di allergie ai farmaci somministrati si può discutere per variante di tecnica personalizzata».
8) Rispetto a tecniche più diffuse e pubblicizzate, cosa noti davvero nel lungo periodo in termini di stabilità del risultato e qualità della vita del paziente?
«In generale si hanno risultati in quasi la totalità dei casi per quanto riguarda il sanguinamento, mentre anche per le fasi più avanzate della patologia, la percentuale di successo può arrivare al 90% circa. Nei casi più gravi, anche se le emorroidi non scompaiono completamente, si può assistere ad un notevole miglioramento della sintomatologia, sia oggettiva che soggettiva, con migliore qualità di vita. Anche chi è stato sottoposto a precedenti interventi chirurgici per le emorroidi, oppure a terapie mini-invasive, può essere sottoposto a tale trattamento, in caso di ricomparsa di fastidi o sintomatologia emorroidaria. I risultati ottenuti si sono dimostrati stabili nel tempo, con meno del 5% di recidive in 10 anni, ma sempre di minore entità rispetto alle emorroidi iniziali trattate».
9) Se dovessi sintetizzare il valore della tecnica Smith in una sola idea chiave: cosa dovrebbe capire un paziente prima di scegliere questo trattamento?
«Ripristino della struttura e funzione emorroidaria in assenza di rischi e senza dover affrontare un intervento chirurgico».
