Tra decisioni che non possono attendere e altre che richiedono lucidità e tempo, la chirurgia colon-rettale è uno degli ambiti in cui l’equilibrio clinico fa davvero la differenza.
Ne parla il Prof. Bruno Cirillo, dirigente medico presso il Dipartimento di Chirurgia del Policlinico Umberto I di Roma e specialista accreditato EccellenzaMedica.it, sito di prenotazioni mediche online di esami e visite specialistiche presso centri di eccellenza selezionati nelle principali città italiane (Roma, Milano, Torino, Napoli, Bologna etc.).
Ne nasce un confronto diretto con Roberta Sestito, manager della stessa realtà e voce attenta alla costruzione di percorsi di cura efficaci e ben organizzati. È proprio da questo dialogo che emerge una visione condivisa: mettere il paziente al centro, orientando ogni scelta tra urgenza e attesa con competenza, metodo e responsabilità.
1) Professore, in chirurgia colon-rettale ci sono situazioni che richiedono decisioni immediate. Quali sono i casi più frequenti in cui è necessario operare subito?
"In chirurgia colon-rettale l’urgenza vera non è mai determinata soltanto dalla diagnosi anatomica, ma soprattutto dalla combinazione tra quadro clinico, stabilità emodinamica, segni di sepsi, contaminazione peritoneale e rischio evolutivo. I casi in cui è necessario intervenire senza indugio sono, in primo luogo, le perforazioni intestinali con peritonite diffusa, le occlusioni coliche complicate da ischemia o perforazione, le emorragie massive non controllabili con approccio endoscopico o radiologico, le complicanze settiche gravi da diverticolite perforata, e alcune forme di ischemia intestinale o colite fulminante.
In questi scenari, il tempo non è un elemento neutro: ogni ora può incidere sulla progressione della sepsi, sull’estensione della contaminazione addominale e sulla possibilità di eseguire un intervento più sicuro e più efficace. Le linee guida internazionali sulla diverticolite acuta e sulle emergenze colorettali sottolineano proprio come la decisione chirurgica debba essere guidata dalla gravità del quadro, dalla presenza di peritonite generalizzata e dallo stato clinico complessivo del paziente".
2) Al contrario, quali condizioni permettono di attendere e monitorare il paziente senza aumentare i rischi?
"Vi sono molte situazioni in cui attendere non significa “non fare nulla”, ma adottare una strategia attiva di osservazione, terapia medica, monitoraggio clinico e rivalutazione seriata. È il caso, ad esempio, di alcune diverticoliti non complicate, di pazienti selezionati con piccoli ascessi pericolici, di occlusioni parziali senza segni di sofferenza intestinale, di sanguinamenti stabilizzati o di quadri infiammatori localizzati in pazienti clinicamente compensati.
La vera competenza del chirurgo d’urgenza consiste proprio nel distinguere il paziente che può beneficiare di un trattamento conservativo da quello che, invece, sta evolvendo verso una condizione irreversibile. In questi casi contano la visita ripetuta, gli esami ematochimici seriati, la risposta alla terapia antibiotica o di supporto, l’imaging radiologico e, soprattutto, la capacità di riconoscere precocemente un cambiamento di traiettoria clinica".
3) Quanto influiscono l’età del paziente, le comorbidità o lo stato generale di salute nella scelta di procedere subito all’operazione?
"Influiscono moltissimo, ma non devono mai essere interpretati in maniera semplicistica. L’età anagrafica, da sola, non è un’indicazione né a operare né a non operare. Molto più importanti sono la fragilità biologica, le comorbidità cardiovascolari, respiratorie, renali o metaboliche, lo stato nutrizionale, l’autonomia funzionale, l’eventuale immunosoppressione e la capacità del paziente di tollerare lo stress chirurgico e anestesiologico.
Un paziente giovane ma settico e instabile può richiedere una chirurgia immediata e aggressiva; viceversa, un paziente anziano ma stabile può essere gestito inizialmente con prudenza, se il quadro lo consente. La valutazione della fragilità è oggi considerata un elemento centrale nella chirurgia colorettale dell’anziano, perché consente di stimare non solo il rischio operatorio, ma anche il rischio di complicanze, perdita di autonomia e recupero incompleto dopo l’intervento.
In sostanza, non si opera “una TAC” o “una diagnosi”: si opera un paziente, con la sua fisiologia, la sua riserva funzionale e la sua probabilità concreta di trarre beneficio da una determinata strategia. Questo è uno dei punti su cui Eccellenza Medica insiste con maggiore forza: la centralità del paziente, inteso non come semplice portatore di una patologia, ma come individuo con una storia clinica, una fragilità, una riserva funzionale e bisogni specifici. È questa visione globale che consente di prendere decisioni più appropriate e più sicure".
4) Ci sono situazioni particolarmente complesse o borderline in cui decidere se intervenire subito o attendere diventa più difficile? Come si gestiscono questi casi?
"Assolutamente sì. Le situazioni borderline sono forse le più delicate, perché non presentano ancora tutti i criteri dell’urgenza chirurgica conclamata, ma possono evolvere rapidamente. Pensiamo a una diverticolite complicata con ascesso non immediatamente drenabile, a una subocclusione neoplastica in paziente fragile, a una perforazione coperta, a un quadro settico inizialmente controllabile, oppure a un sanguinamento intermittente che al momento della valutazione appare stabilizzato. In questi casi la gestione deve essere collegiale e dinamica.
Non basta decidere una volta: bisogna rivalutare. Il chirurgo, il radiologo, l’anestesista-rianimatore, il gastroenterologo interventista e, quando necessario, l’oncologo o il geriatra devono contribuire a costruire una strategia proporzionata. L’obiettivo è evitare sia l’intervento troppo tardivo, che espone il paziente a sepsi, shock o contaminazione addominale avanzata, sia l’intervento eccessivamente precoce, che può trasformare una condizione potenzialmente controllabile in una chirurgia gravata da maggiore morbilità. La parola chiave, in questi casi, è “sorveglianza armata”: osservare, ma con una soglia chiara di conversione alla chirurgia".
5) Professore, tu che lavori in urgenza ci puoi spiegare quando si deve intervenire in tal senso, quali sono gli aspetti principali che il chirurgo deve considerare per garantire sicurezza ed efficacia dell’operazione?
"In urgenza il chirurgo deve ragionare su tre livelli: il paziente, la malattia e il contesto. Il paziente va valutato nella sua stabilità emodinamica, nella funzione respiratoria, renale e cardiocircolatoria, nel grado di sepsi e nella riserva biologica. La malattia va interpretata nella sua severità anatomica: perforazione, ischemia, contaminazione, occlusione, sanguinamento, estensione del processo infettivo o neoplastico. Il contesto, infine, riguarda le risorse disponibili: sala operatoria, terapia intensiva, radiologia interventistica, endoscopia d’urgenza, esperienza del team e possibilità di gestione postoperatoria adeguata.
La sicurezza dell’operazione non dipende soltanto dalla tecnica chirurgica, ma dalla correttezza dell’indicazione, dalla preparazione del paziente, dalla scelta del timing e dalla capacità di adottare l’intervento più adatto a quel preciso scenario. A volte l’intervento migliore è una resezione con anastomosi; altre volte è più prudente confezionare una stomia, eseguire una procedura staged, oppure limitarsi a controllare la fonte settica e rimandare la ricostruzione a un momento più favorevole. Nelle emergenze colorettali, infatti, la ricerca della soluzione “definitiva” deve sempre essere bilanciata con il principio più importante: salvare il paziente, ridurre il rischio immediato e creare le condizioni per un recupero sicuro".
6) Per concludere, considerando l’esperienza e la filosofia condivisa anche da Eccellenza Medica, quanto è importante avere protocolli chiari e un ecosistema di cure ben organizzato per prendere decisioni rapide e sicure in questi casi?
"È fondamentale. In urgenza, la qualità della cura non dipende solo dal singolo chirurgo, ma dall’intero ecosistema che circonda il paziente. Protocolli chiari, percorsi condivisi, accesso rapido alla diagnostica e disponibilità di competenze integrate — chirurgia, anestesia, terapia intensiva, endoscopia e radiologia interventistica — consentono di trasformare una decisione complessa in una scelta rapida, coerente e sicura. Naturalmente, il protocollo non deve sostituire il giudizio clinico, ma sostenerlo: serve a ridurre la variabilità, evitare ritardi e garantire che ogni paziente riceva il trattamento più appropriato nel momento giusto.
Questo è particolarmente vero nella chirurgia colon-rettale d’urgenza, dove stabilità emodinamica, sepsi, peritonite, ischemia, fragilità e possibilità di trattamento mini-invasivo possono modificare profondamente la strategia terapeutica. La filosofia corretta è quella di una medicina organizzata, tempestiva e multidisciplinare: non una chirurgia impulsiva, ma pronta; non una semplice attesa, ma un monitoraggio competente; non una decisione isolata, ma una presa in carico integrata. È proprio questa organizzazione a fare la differenza tra un’urgenza subita e un’urgenza governata.
Questo è uno dei punti su cui Eccellenza Medica, anche grazie alla tua visione organizzativa e alla tua sensibilità gestionale, insiste con particolare convinzione: la centralità del paziente, inteso come persona con una storia clinica, una fragilità e bisogni specifici. Una visione globale che integra competenza medica, organizzazione dei percorsi e attenzione alla persona, consentendo decisioni più appropriate, tempestive e sicure".
